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Declaración de Reclamación de Responsabilidad Civil
DATOS DEL ASEGURADO
*Nombre
*DNI
*Nº de Colegiado
Año de Colegiación
*¿Ha sido designado en turno de oficio?
--- Seleccionar ---
SI
NO
Domicilio
Código Postal
Población
Provincia
--- Seleccionar ---
A Coruña
Álava
Albacete
Alicante
Almería
Asturias
Ávila
Badajoz
Baleares
Barcelona
Burgos
Cáceres
Cádiz
Cantabria
Castellón
Ciudad Real
Córdoba
Cuenca
Girona
Granada
Guadalajara
Gipuzkoa
Huelva
Huesca
Jaén
La Rioja
Las Palmas
León
Lérida
Lugo
Madrid
Málaga
Murcia
Navarra
Ourense
Palencia
Pontevedra
Salamanca
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Santa Cruz de Tenerife
Teruel
Toledo
Valencia
Valladolid
Vizcaya
Zamora
Zaragoza
Ceuta
Melilla
*Teléfono Principal
Teléfono Secundario
*Email
*Tiene contratada la ampliación de suma asegurada de la póliza suscrita por el colegio?
--- Seleccionar ---
Si
No
*Nº Póliza
Continuar
DATOS DEL PERJUDICADO/S
*Nombre y Apellidos (Perjudicado)
Domicilio (Perjudicado)
Población (Perjudicado)
Email (Perjudicado)
DNI (Perjudicado)
Código Postal (Perjudicado)
Provincia (Perjudicado)
--- Seleccionar ---
A Coruña
Álava
Albacete
Alicante
Almería
Asturias
Ávila
Badajoz
Baleares
Barcelona
Burgos
Cáceres
Cádiz
Cantabria
Castellón
Ciudad Real
Córdoba
Cuenca
Girona
Granada
Guadalajara
Gipuzkoa
Huelva
Huesca
Jaén
La Rioja
Las Palmas
León
Lérida
Lugo
Madrid
Málaga
Murcia
Navarra
Ourense
Palencia
Pontevedra
Salamanca
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Santa Cruz de Tenerife
Teruel
Toledo
Valencia
Valladolid
Vizcaya
Zamora
Zaragoza
Ceuta
Melilla
Teléfono (Perjudicado)
Continuar
DATOS DE LA RECLAMACIÓN
*Fecha de Reclamación
*Fecha de la Ocurrencia del Error
Fecha de Emplazamiento (si la hubiera) Mail
*Estimación económica
*Motivo de la apertura del siniestro
--- Seleccionar ---
Escrito de reclamación fehaciente
Demanda judicial interpuesta contra el colegiado
*Siniestro por Materia
--- Seleccionar ---
Civil
Administrativo
Fiscal
Hipotecario
Laboral
Penal
Concursal
Otros
Especificar Otros (Sinistros por Materia)
*Declaración de Siniestros
--- Seleccionar ---
Demanda defectuosa
Error de Cálculo
No agotar instancia/recursos
Prescripción y Caducidad de acciones
Inactividad / Falta de Información
Presentación de modelos fuera de plazo
Otras. Especificar
*Otras. Especificar
*Descripción de los hechos (máx. 150 caracteres)
Continuar
Documentación a Aportar de obligada inclusión para el trámite del siniestro
Consideraciones sobre el escrito de declaración de siniestro suscrito por el colegiado reclamado
Valoración del colegiado reclamado. Es necesario recibir esta manifestación por parte del asegurado para realizar la apertura del parte de siniestro indicando:
- Contenido y alcance del encargo profesional recibido, con indicación de la fecha de inicio de los trabajos que comprende el encargo.
- Relato pormenorizado de las actuaciones profesionales desarrolladas.
- Detalle del error profesional que motiva la reclamación: causa del mismo, fecha de ocurrencia y contenido económico. - Fundamento jurídico de la procedencia o improcedencia de la reclamación.
- Valoración del colegiado reclamado.
- Posibilidades de subsanación del error cometido.
*Escrito de siniestro suscrito por el colegiado asegurado firmado digitalmente
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*Escrito de reclamación del perjudicado
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Demanda judicial interpuesta contra el colegiado (si la hubiere)
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Hoja de encargo (si la hubiere)
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Otros
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Detallar
Observaciones
“Será de aplicación la franquicia de 750€ por siniestro establecida según las condiciones de la póliza. La franquicia de 750€ no será aplicable a los colegiados que suscriban pólizas en exceso a la presente póliza.”
PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
En cumplimiento del Reglamento Europeo de Protección de Datos 2016/679 y Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, se advierte de los siguientes extremos: Los datos de carácter personal, se incluirán en los ficheros creados por Mediterránea Broker, Correduría de Seguros, SL. La finalidad de los ficheros es el asesoramiento en la contratación, gestión, administración de los contratos de seguros y prestaciones derivadas de los mismos, así como el envío de información técnica, operativa y comercial acerca de productos y servicios ofrecidos por Mediterránea Broker, Correduría de Seguros, SL, actualmente y en el futuro. Asimismo, el afectado consiente en la cesión de los datos a las entidades aseguradoras para el estudio de su/s oferta/s y con las que finalmente se formalicen los contratos de seguro, incluso la modificación subjetiva de la misma llegado el vencimiento. Los datos personales recogidos se utilizarán para dichas finalidades y el afectado podrá acceder a sus datos personales, rectificarlos o en su caso cancelarlos. Mediterránea Broker, Correduría de Seguros, SL, Alameda Principal nº4 3ro izquierda 29005 Málaga, administracion@mediterraneabroker.es
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Finalizar Siniestro